妊婦への対応とカウンセリング

CMV初感染が疑われる妊婦へのカウンセリングと対応指針

全妊婦に対するサイトメガロウイルス(CMV)抗体スクリーニングは、世界的にみても推奨されてはいない。それは、IgM陽性妊婦に対するカウンセリングや対応に様々な問題が存在するからである。妊婦に対する胎児感染予防や胎児治療目的での免疫グロブリン投与はまだ臨床試験レベルであり、その効果は確定していない。
何らかの理由でCMV抗体検査を行い、IgM陽性等によって妊娠中のCMV初感染が疑われた妊婦へのカウンセリングと対応指針を記す。

1) 日本でのCMV IgG、IgM陽性頻度

①妊婦のおよそ7割がIgG陽性。陽性者の4〜5%がIgM陽性で初感染が疑われる:全妊婦の3〜4%
その約3割がIgG avidity低値(≦35〜45%)で初感染が強く疑われる:全妊婦の1〜1.5%

②妊婦のおよそ3割がIgG陰性、その1.5%は妊娠後期に抗体陽性化で初感染が確定:全妊婦の約0.5%

①と②により、妊娠中のCMV初感染が確定ないし強く疑われるのは:全妊婦の1.5〜2%

2) CMV IgM陽性で初感染が疑われる妊婦への対応

CMV IgG陽性、IgM陽性が判明し、妊娠中の初感染が疑われる妊婦に対して、以下のように説明し対応する。

①妊娠中のCMV初感染の疑いがある。超音波断層法を行い、胎児・胎盤異常がないか調べる。超音波断層法で異常が認められた場合、高次施設に紹介する。高次施設では、IgG avidity測定や羊水出生前診断について説明を行う。
超音波断層法によって、脳室拡大、小頭症、頭蓋内石灰化、腹水、肝腫大、胎児発育不全などの所見があれば、先天性感染が存在する確率は60%と高い)ので慎重に説明を行う。羊水検査によって先天性感染の有無が高い精度で診断できる。

②超音波断層法で異常が認められない場合:IgM陽性者の約7割は妊娠中の本当の初感染ではなく、persistent IgMやキット感度などによる偽陽性である。IgG avidity測定(保険適用なし)を行い、低値(≦35〜45%; 測定時期による)であれば初感染の可能性が高い。仮に本当の初感染であっても6割は胎児に感染しないこと、そして現時点では胎児異常が認められないことをよく説明する。
超音波断層法で異常が認められない場合は、IgG avidity測定を行わずに経過を観察し出生児の精査・診断を行う選択肢もある。

3) CMV IgM陽性、IgG avidity低値で初感染が強く疑われる妊婦への対応

CMV IgG陽性、IgM陽性、IgG avidity≦35〜45%が判明し、妊娠中の初感染が強く疑われる妊婦に対しては、以下のように説明し対応する。

①超音波断層法で異常が認められた場合:高次施設に紹介する。

②超音波断層法で異常が認められない場合:本当の初感染であっても6割は胎児に感染しない。4割は胎児に感染するが、現時点で胎児異常は認められない。無症候性の先天性感染児では、何らかの障害を発症するのは10〜15%であり、残りの85〜90%はほぼ正常に発達する。症候性ないし症状が出現した先天性感染児では抗ウイルス薬による治療を検討することができる。

心配であれば羊水穿刺による羊水CMV DNA検査で先天性感染の有無がほぼ判定できる。ただし、妊娠22週未満の羊水検査では偽陰性が多いことが知られているので注意する。
出生前診断の意義は以下である。

①CMV DNA陰性で、現状より安心して妊娠を継続できる。

②CMV DNA陽性で、高次施設へ紹介し、出生児の精査・診断や治療が受けられる。

妊娠前からCMV IgGが陽性(既往/慢性感染)の妊婦であっても、再活性化ないし再感染によって先天性感染や児障害を起こすこともあるが、先天性感染のリスクは初感染妊婦の方が圧倒的に高い。
CMV IgM陽性妊婦においては、超音波断層法の異常有によって先天性感染である確率が高くなる。その状況ではIgG avidity測定の意義は少ない。先天性感染は初感染でも再活性化でも起きるからである。
一方、超音波断層法で異常なしの妊婦では、IgG avidity測定によって本当の初感染であるかを推定できる。IgG avidity低値であれば、夫婦の不安は強まるかもしれない。IgG avidity高値であっても再活性化による先天性感染は起き得るので、出生児の精査は不要であると言えない。
CMV IgM陽性妊婦に対するIgG avidity測定の意義は、初感染者を3割程度に絞り込むことである。

4) IgG陰性が妊娠後期に陽性化し初感染が確定した妊婦への対応

3) に準じる。

CMV初感染予防のための妊婦カウンセリング

多くの妊婦はサイトメガロウイルス(CMV)について、また妊娠中の初感染によって胎児に影響が出ることについて認識が乏しい。妊娠が診断されたら早期に感染予防について説明する。症状、感染経路、児への影響を説明した上で、CMVを含んでいる可能性のある小児の唾液や尿との接触を妊娠中はなるべく避けるように教育・啓発する(表1)。米国Centers for Disease Control and Prevention (CDC)、American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)、英国National Health Service (NHS)では、妊婦に対する教育・啓発を推奨している。
妊娠12週以降の母体初感染(抗体陰性者の陽性化)率は1〜2%とされるが、妊婦CMV抗体スクリーニングおよび抗体陰性者に対する感染予防教育・啓発によって、0.19%に低下したとの報告がある。

CMV感染予防のための妊婦教育・啓発の内容

相談窓口

1) CMV IgM陽性等によって妊娠中のCMV初感染が疑われた妊婦へのカウンセリングと対応を行う、または主治医から相談を受けることが可能な産婦人科施設および連絡先。

施設名 電話番号(内線) 担当者
東京大学医学部附属病院・女性診療科・産科03-5800-8657(直通)永松 健
三井記念病院産婦人科03-3862-9111(代表)小島俊行
医療法人成和会山口病院産婦人科047-335-1072(内2000)山口 暁、都甲明子
富山大学附属病院産婦人科076-434-7357(直通)齋藤 滋、伊藤実香
浜松医科大学医学部附属病院産婦人科053-435-2662(直通)金山尚裕、伊東宏晃
神戸大学医学部附属病院産科婦人科078-382-6000(直通)出口雅士、山田秀人
宮崎大学医学部附属病院産婦人科0985-85-0988(直通)川越靖之、金子政時
長崎大学病院産婦人科095-819-7363(直通)増崎英明、三浦清徳

2) 先天性CMV感染疑いの出生児の精査、診断と治療を行う、または主治医から相談を受けることが可能な小児科施設および連絡先。

施設名 電話番号(内線) 担当者
東京大学医学部附属病院小児科03-5800-8659(直通) 岡 明、土田普也
富山大学附属病院小児科(周産母子センター)076-434-7313(直通)吉田丈俊
浜松医科大学医学部附属病院小児科053-435-2638(直通)飯嶋重雄
名古屋大学医学部附属病院小児科052-744-2294(直通)伊藤嘉規
藤田保健衛生大学医学部小児科学0562-93-9251(直通)吉川哲史
神戸大学医学部附属病院小児科078-382-6091(直通)森岡一朗
宮崎大学医学部附属病院小児科0985-85-0989(直通)布井博幸
長崎大学病院小児科095-819-7298(直通)森内浩幸、石橋麻奈美

3) 先天性CMV感染の診断や検査について、主治医から相談を受けることが可能なその他の施設および連絡先。

施設名 電話番号(内線) 担当者
神奈川県立保健福祉大学人間総合事務室046-828-2750(直通)古谷野 伸
名古屋大学医学系研究科ウイルス学052-744-2450(直通)木村 宏
愛泉会日南病院疾病制御研究所0987-23-3131(内289)峰松俊夫