先天性感染児の診断と治療

CMV母子感染と出生児障害リスク

サイトメガロウイルス(CMV)は、TORCH症候群の中で最も高頻度に胎児感染(先天性感染)を起こし、乳幼児に神経学的な障害をきたす。CMV抗体が陰性の妊婦のうち、1〜2%が妊娠中に初感染を起こし、そのうち約40%が胎児感染にいたる。胎児感染例の20%が症候性に、80%が無症候性の先天性感染として出生する。出生児の症状としては、低出生体重、肝脾腫、肝機能異常、小頭症、水頭症、脳内石灰化、紫斑、血小板減少、貧血、黄疸、網膜症、白内障、肺炎、痙攣などである。症候性の先天性CMV感染児の90%が、無症候性児の10〜15%が精神遅滞、運動障害、難聴などの障害をきたす。妊娠前から抗CMV抗体が陽性(既往/慢性感染)の妊婦であっても、再活性化ないし再感染によって先天性感染や児障害を起こすこともあるが、先天性感染のリスクは初感染妊婦の方が圧倒的に高い(図1)。臨床的に有用なワクチンは開発に至っていない。
日本における妊婦の抗体保有率は1990年頃には90%台であったが近年70%に減少し、妊娠中に初感染を起こしうる妊婦の割合は増加した。

出生児の検査と対応

先天性サイトメガロウイルス(CMV)感染の診断は、生後3週間までに採取された出生児の尿、末梢血や唾液からのCMV検出によって行う。検出の方法としてウイルス培養同定法やPCR法があるが、その迅速性、簡便性、正確性などの利点から、PCR法が頻用されている。診断が生後3週間以内の検体に限られている理由は、出生直後に児に感染が成立した場合と区別するためである。先天性感染が疑われた場合は迅速に、血液、尿などの検体を採取しPCR検査を行い、引き続き先天性感染の確定診断や症候性・無症候性の鑑別のため、血算、生化学検査、CMV IgG・IgM、CMV抗原血症などの検査に加えて脳画像検査(頭部超音波、CT、MRI)、聴力検査(聴性脳幹反応)および眼底検査などの精査を行う。先天性感染児の約半数は血清CMV IgMは陰性となる。ABR異常はしばしば生後数ヶ月後に出現するために、新生児期に異常がみつからなくても、定期的にフォローし再検査が必要である。

症状がある場合、ガンシクロビル(GCV)やバルガンシクロビル(VGCV)による治療について小児科専門医と相談する。症候性の先天性CMV感染では出生時には症状がすでに固定されており、出生後の治療には効果がないと考えられていた。2003年にKimberlinらが症候性の先天性感染児を対象とした無作為二重盲検法のGCV静注6週間治療によって、難聴の改善効果を初めて報告して以来、抗ウイルス薬治療が行われるようになってきた。
GCVの副作用として骨髄抑制(特に好中球減少)の他、動物実験で催奇形性、精子形成の低下、発癌性が報告されている。重度の好中球減少(500/μL未満)の場合は、顆粒球コロニー刺激因子または顆粒球マクロファージコロニー刺激因子を使った骨髄刺激ないし薬物投与の中断が必要となる。比較的まれな有害作用として、発疹、発熱、窒素血症、肝機能障害、悪心や嘔吐がある。GCVとVGCVは、先天性CMV感染症への保険適用はない。