トキソプラズマについて

トキソプラズマとは

トキソプラズマ (Toxoplasma gondii)はアピコンプレックス門に属する単細胞生物でネコ科の動物を終宿主とする細胞内寄生原虫である。中間宿主としてヒトの他、豚、ヤギ、ネズミ、ニワトリなど、200種類以上の哺乳類や鳥類などの恒温動物に感染する。ヒトの感染症としては世界中で見られるが、地域でその有病率に大きな差がある。  病原体としては栄養型、シスト、オーシストの3型が知られている。眼、鼻の粘膜や外傷から感染する可能性はあるが、その頻度は低いと考えられる。栄養型は急増虫体と呼ばれており、細胞内に寄生して急激に増殖するが、消毒液や胃酸で容易に不活化されるため、経口摂取による感染は希である。ヒトへの感染は主に、シストやオーシストの経口感染によって起こる(図1)。
シストは中間宿主の脳や筋肉の組織中に形成され、厚く丈夫な壁の内部に数千におよぶ緩増虫体を含んでいる(図2)。シストは室温で数日、4 ℃なら数ヶ月生存する。オーシストは終宿主であるネコ科の動物の体内で有性生殖により形成され、糞便中に排出される。排出されたオーシストは、環境中で数日間かけて成熟し数ヶ月以上生存する。シストとオーシストは、加熱処理(56 ℃、15分以上)ないし冷凍処理(-20 ℃、24時間以上)によって不活化される。
加熱不十分な食肉中のシスト、飼い猫のトイレ掃除、園芸、砂場遊びなどによって手に付いたオーシスト、または洗浄不十分な野菜や果物に付着していたオーシストが、口から体内に入り感染が成立することが多い。

トキソプラズマのライフサイクル

トキソプラズマのシスト(左)と急増虫体(右)

ヒトが感染したら

通常、成人がトキソプラズマに感染してもおよそ8割は症状がなく、2割でリンパ節腫脹や発熱、筋肉痛、疲労感など感冒様の亜急性症状が出現し、数週間で回復する。その後、シストが組織中に形成され慢性感染に移行する。慢性感染では症状がないため臨床的に問題になることは少ない。臨床的にシストを検出することは困難であり、またシストを除去する治療法はない。一般的に、免疫能が正常であれば、シスト中緩増虫体の再活性化による虫血症は起こらない。しかし、胎児、HIV患者や臓器移植患者など免疫抑制状態にある場合は、初感染ないしシスト中緩増虫体の再活性化による虫血症が長期間続き、脈絡網膜炎、中枢神経系障害、肺炎や心筋炎など重篤な日和見感染症を引き起こす。感染予防のワクチンはない。

妊婦のトキソプラズマ抗体スクリーニング

妊婦の抗体スクリーニングについて、産婦人科診療ガイドラン(2014年)では「妊娠初期に必要に応じて行う検査」(推奨レベルC) とされている。しかしながら、胎児トキソプラズマ感染を予防し治療する母体治療法も認知されており、実際には妊婦取扱施設の半数程度でスクリーニングが実施されている。2011年を対象期間とした全国アンケート調査では、48.5%の施設が妊婦抗体スクリーニングを実施していた。
以前、妊婦スクリーニング検査としてIgG、IgM分画を一緒に測定する抗トキソプラズマ抗体(PHA法)が広く用いられていたが、2014年に試薬が製造中止となった以降は、一般的にトキソプラズマIgGとIgM測定が実施されている。免疫機能正常のヒトにおいては、再感染や再活性化により虫血症は生じないとされる。
トキソプラズマIgG測定による妊婦スクリーニング法を図3に示す。

トキソプラズマの妊婦スクリーニング法

妊婦抗体スクリーニングの目的は、以下の2つである。

1) トキソプラズマIgG陰性妊婦に対して感染予防􏰄の教育・啓発を行う。
2) 初感染の可能性が高い妊婦を抽出し、妊娠中の治療、新生児の精査・診断、フォローアップを行う。

1)のみ目的の場合、スクリーニング法①だけで可能である。2)の目的の場合、スクリーニング法②を実施する。

①妊婦抗体スクリーニング法:妊娠初期にトキソプラズマIgGのみ測定
②妊婦抗体スクリーニング法:トキソプラズマIgGとIgMを測定

それぞれの方法について解説する。

①トキソプラズマIgG単独でのスクリーニング
妊娠初期にトキソプラズマIgGを測定し、抗体陰性者に妊娠中の初感染予防のための教育・啓発を行う。抗体陰性者に対して感染が疑われた場合、ないしルーチンに妊娠後期にIgGを再測定し、妊娠中にIgGが陽性化した初感染妊婦を同定する。IgG陽転化からの先天性感染は29%と推計されている。IgG陽転化妊婦からの出生児は、精査・診断、フォローアップおよび治療を行う。

②トキソプラズマIgG、IgMを用いたスクリーニング
妊娠初期にトキソプラズマIgGを測定し、IgG陰性者に妊娠中の初感染予防のための教育・啓発を行う。妊娠後期にIgGを再測定し、妊娠中にIgGが陽性化した初感染妊婦を同定する。IgG陽転化妊婦からの出生児は、精査・診断、フォローアップおよび治療を行う。
IgG陽性者はIgMを測定する、またはIgGとIgMを同時に測定する。IgG、IgMともに陽性の場合は初感染疑いとして精査と治療を行う。胎児超音波断層検査、同意を得てIgG avidity測定やIgGを再検する。トキソプラズマIgM陽性妊婦のうち、およそ7割はpersistent IgMないし偽陽性で本当の妊娠中初感染ではない。
IgM陽性ないしIgG avidity低値で初感染が疑われる妊婦には、アセチルスピラマイシン (トキソプラズマ感染に保険適用無し) を投与する。

妊婦血清中のIgG avidityが低値であれば、1年以内(妊娠中)の初感染がより強く疑われ、高値であれば1年以上前(妊娠前)の既往感染が示唆される。前向きコホート研究で、羊水中トキソプラズマDNAがPCR法で陽性であった9症例すべてが、IgG avidity<30%であったとの報告がある。しかし、トキソプラズマIgG avidityは、標準化された検査法ではなく、検査機関毎に基準値が定められている。
アセチルスピラマイシン治療の開始は、IgG avidity値を参考にして、IgG値の変化、IgM値、生肉や飲料水以外の水の摂取、洗浄不十分な野菜や果物の摂取、猫の排泄物との接触、土いじり、砂場遊び、海外旅行 (中南米・中欧・アフリカ・中東・東南アジア・豪州)など感染リスク行動の有無、リンパ節腫脹や発熱など症状の有無、および胎児の超音波所見を総合的に評価し、患者の同意を得て決める。アセチルスピラマイシンは感染後早期の内服で有効とされているため、IgG avidity値の結果を待たずにアセチルスピラマイシン投与を開始し、IgG avidity値などの結果をみて投与を中止することも考慮される。
IgG avidityが低値の場合は、羊水中トキソプラズマDNAをPCR検査する選択肢がある。しかし、羊水PCR検査では偽陰性もあるため、結果の説明には注意が必要である。トキソプラズマは細胞内寄生感染を起こすため、羊水PCR陰性でも胎児感染を完全には否定できない 。一方、羊水PCR検査による診断感度は、妊娠17〜21週にかけて上昇するという報告がある。IgM陽性かつIgG avidity低値の妊婦では、羊水PCR検査が陰性であっても、アセチルスピラマイシン治療の継続が望ましい。
羊水PCR陽性例では妊娠16週〜27週の間はピリメタミン+スルファジアジン+ロイコボリン(P/S)による治療を行う。ピリメタミンとスルファジアジンは、日本では製造販売されていない。原則として移送が困難な場合を除いて、熱帯病治療薬研究班が指定する薬剤使用機関(http://trop-parasit.jp/HTML/page4.html)で治療を受けることになる。治療が長引く場合は、個人輸入が必要となることもある。

トキソプラズマ初感染予防のための妊婦カウンセリング

多くの妊婦はトキソプラズマについて、また妊娠中の初感染により胎児に影響が出ることについて認識が乏しい 。妊娠前ないし妊娠が診断されたら早期に感染予防について説明する(表1)。

トキソプラズマ感染予防のための妊婦教育・啓発の内容